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华南理工大学考生健康信息申报表

日期：2020-11-06 10:08:31 编辑整理：广东自考信息网【打印】浏览（0）

附件3
考生健康信息申报表
姓名：身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿
准考证号码：联系电话：　　　　　　　　　

序号	日期	健康信息		行程记录			14天内是否与确诊病例接触
序号	日期	健康信息		是否离开过广东省	是否去过疫情高、中风险及重点地区		14天内是否与确诊病例接触
1	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
2	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
3	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
4	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
5	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
6	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
7	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
8	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
9	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
10	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	£否	□是；具体地点：	□是 □否
11	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
12	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
13	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
14	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
15	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否

注: 1.考生须认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受考前检查时向考点工作人员提供。

我已了解，立即报名

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